医療発展と治験

いつも見ているblogへ医療機器の治験に絡んだ記事が掲載されていた。
http://blog.m3.com/TL/20081218/1

亡くなった患者さんの冥福を祈りながら、感情論ではなく、合理的に議論が進んでくれることを願う。

この話はこの記事以外の情報は知らないが、なんかいろいろな要素が混在して複雑
な話である.

1. 急変して6時間も(?)医師に見てもらえなかったという医療過誤の要素
これは医師も看護師も人的余裕の無い状況で,急変しても対応が遅れやすいとい
う治験とは別次元の医療環境の問題?
手術の合併症(医療機器自体の問題ではない?)が起こっているようで、術後2週間というのが気になるが、補助人工心臓の手術には一定頻度で起きてくる不可避な合併症のように思う。この話は合併症が起きてから、実際対応するまでの時間が争点になるように思う。
じゃあどうして対応が遅れたのか? どこの施設でもこれは起きえる状況である。
実際臨床現場で、医師は外来・手術・処置などをしながら常に優先順位をつけて業務をしている。当然、状態の悪い緊急の患者さんに優先して対応して安定した患者さんに関する業務をしている。患者さんのささいな変化に医師がすぐに駆けつけて診察をするのが理想である。ただ臨床の実際の環境はそれをできる状況ではない、代わりに看護師さんがまず駆けつけ「医師にすぐに報告」・「医師に外来や手術を終えて病棟に上がってくるのを待つ」・「医師にすぐに診察を頼む」といった判断を行う。医師は報告を聞いて、直に診察へ行くかどうかを決める。最初の看護師さんのtriage能力にも、知識・経験値が大きく関与する。経験のある看護師さんは、医師に直ぐに報告・診察の依頼をするだろうし、報告して断られても何度もその必要性を医師に訴え、それでもダメなら病棟で見かけた医師に代理に少し診てくれと頼むだろう。その看護師さんの方も劣悪な労働環境に曝されている。一般病棟では急変しやすい患者さんを一人当たり数十人抱えて夜勤なんてざらにある。二人一組で勤務が多いが、相手が新人だったりすることも多い。
急変に対応する・対応してもらう。すごく基本的なことで皆当然のことだと思っているのだが、これを全ての入院患者さんへ提供するには人的コストがかかる。それを外来・救急患者さんにも提供しながら、コスト削減を迫られている。ただ起こったミスを非難するのは簡単なことだが、背景に何があるのか一般の方たちには理解してほしい。

2. 家族の病状の認識不足
いくらなんでも心移植・補助人工心臓の適応になるような患者さんで死亡するリ
スクが高いと専門外ながら感じるが,家族にはその覚悟が全くなかった雰囲気
(?).
医師からどういった説明があったのかは知らないが、一般に患者さん・家族の傾向として大変な治療を乗り越えるために与えられた情報の中で、positiveな情報を頼みの綱に希望を持ち困難を乗り越えようとする。また、医師も悪い話をしながらも、悲観して鬱にならないように希望が持てるように話をする。患者さん・家族の病状認識を確認するには、時間と手間を要する。現在の医療環境は、コスト削減からスピードが求められこの患者さん・家族との良好な関係を構築する時間的余裕がなくなってしまっている。

3. 未承認の医療機器・医薬品をemergency useできる法整備の問題
関連法律に詳しくないが,治験に参加を続ける以外に,法律上はこのエバハ
ートを使い続けることはできなかったかと感じる.
FDAには医薬品についてemergency use法的裏付けがあり、医療機器も同じように立法化されていたように思う。
実験台になりたくない、危険なことはしたくない、新しいことをやったとしても失敗すればそれを非難する。。。最後には「お上」の責任を問いただす。こんな我々の文化が、今の保守的行政を作り出しているように思う。

4. 日本の移植医療の現状
日本で心臓移植の選択枝が存在せず.心臓移植は海外での移植は別として...治療法の選択枝に,承認された(存在する?)人工補助心臓orこの治験に参加ぐらいしかない.
日本では募金をして海外へ行って移植を受けるという話がよく美化されて話題になる。どこの国でも移植のための臓器は足りていない。そこから重症で高い医療費をきちんと払ってくれる(金持ち)からと言って、外国へ行って臓器移植を受けているのが日本の現実である。一番正しい道は、日本で移植医療が発展して、日本の医療の発展と患者さんの移植医療への物理的・金銭的アクセスの向上することである。海外で移植を受けることを当然の選択肢と思ってはイケナイ。これは特殊な例であり、相手の国のgenerosityに頼った選択肢である。
ところでアメリカで自動車免許を取るときに,申込書にdonor登録に関する条項があった.選択枝が(1) donorになる, (2) 2ドル寄付する の二つしかなかった.臓器を提供するか、寄付をしろのどっちかしろということである。こうやってアメリカでは半強制的な国民の貢献によりシステムが維持されている。海外への移植という選択肢を当然と思っている(?)我々日本の国民は移植医療の発展のために何ができているのだろうか??
# かくいう私は日本の臓器移植カードには全て○して持ち歩いているが、アメリカでは登録していない。。。やっぱり日本の医療の発展に貢献したいので。。。

これを契機に日本で臓器移植登録を進めようという話にまで発展してくれればと祈っている.
医療の発展は、試行錯誤の積み重ねである。常に「不老不死」という達成しえない人間の煩悩の賜物である。医学の黎明期には死体を勝手に解剖し、戦争捕虜に薬剤を投与したという暗い過去も持つ。表現は悪いが、必ず誰かが実験台にされた・もしくはなってくれた御蔭で成り立っている。医療にはミス(試行錯誤)がつきものと理解して、我々の子供・孫の時代に繋がる日本の医療の発展のためには今何が必要か、感情論ではなく合理的に考えて行こう。
国のために,神風特攻隊やら人間魚雷にさせられた過去を思えば,自身に役立たなくなった体の臓器を,日本の医療の発展のために差し出すことは日本人にはたやすい事だろうと感じている.コンビニに行けば、臓器移植登録カードは置いてある。その紙に臓器提供「する」・「しない」の意思表示をするぐらいのことなのだから。。。
それでは良いMerry Christmasを! このChristmasを楽しめるのも先進国の特権(?)で、日本という国に生まれた幸せを感じる。

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医療崩壊を食い止める署名運動

以前に福島県立大野病院事件で署名したのですが、それに関連して以下のメールを受け取りました。
一般の方・医療従事者の区別なく署名を求めているそうです。
不完全ながらも、現在の日本の安くて良い医療の利益を享受しているのは、僕たち現在の日本人です。署名一つでは社会は変わらないと思うかもしれませんが、小さな積み重ねが大きな一歩の始まりです。身近な人に教えてあげたり、リンクを張ったり、メールを転送したり。。。ちょっとしたことが大きな流れの始まりです。4/15が締切期限です。

限られた医療資源を効率的に次世代に引き継ぐことが、子を持つ親としての責任と思っています。

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周産期医療の崩壊をくい止める会(perinate-admin@umin.ac.jp)より、ご報告とお願い

先日は福島県立大野病院事件の署名にご協力いただきありがとうございました。
2007年3月現在、頂いた署名数は11400名を越えました。
皆様の声が、世論を動かすことができたと考えております。

2007年1月に公判がはじまりました。
支援のため、裁判の様子を皆様にお伝えしたく、
公判傍聴記をHPで紹介しております。
http://plaza.umin.ac.jp/~perinate/

裁判を傍聴して、あまりに無意味で愚かしい状況に、悲嘆の念を禁じ得ません。

大野病院事件以後、我が国が抱える医療紛争の問題に関して、議論を続けてまいりました。
医療紛争問題、医師法21条問題、問題点をまとめて厚生労働省へ提出するこ とを考えています。
http://expres.umin.jp/genba/comment.html

厚生労働省が募集しているパブリックコメントに提出する私達の意見にご賛同いただける方は
このメールにご返信いただけますよう、どうかよろしくお願いいたします。

厚生労働省、世論を動かすには一人でも多くの御協力が必要であると感じています。
周囲の方にも呼びかけていただけませんでしょうか。   
本活動への御理解を賜りますよう、宜しくお願い申し上げます。

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「周産期医療の崩壊をくい止める会」事務局
〒108-8639 東京都港区白金台4-6-1
東京大学医科学研究所
探索医療ヒューマンネットワークシステム部門
上 昌広、田中祐次、松村有子
Tel: 03-6409-2068  Fax: 03-6409-2069
e-mail: perinate-admin@umin.ac.jp

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タミフルは薬害?誰が得をしている?

タミフルが巷で話題のようです.

医療従事者の端くれとして,全くの私見を書こうと思います.

出てくる数字は僕のうる覚えですので,正確なものではありません

<個人的使用感>

タミフルを使用している感覚としてはせん妄・自殺が騒がれている以外は副作用もなく使いやすい薬です.48時間以内に使用すれば発熱期間を1-2日短縮と言いますが,発症して数時間ほどで来院して処方した際には劇的に効く印象(1日で解熱)です.やはり画期的な薬剤という感(あくまで僕個人の経験談)があります.

このせん妄・自殺の副作用の報告があってから,処方しないで様子を見た患者さんも多数いますが,それでも急に起き上がって分けの解らないことを喋っていたという患者さんも何人もいます.

<自殺者>

御家族にとって大事な特に若い子供さんが急死するというのは辛いことです.それが数十人(? 具体的数字知りません)も報告されていたとしたら,どうして,何が原因だ..と感情的になり誰かの責任を追及したくなるのも当然です.

ただここで感情論と科学は分けて考えなければなりません.発売後5年間(?)の死者が100(?)として,処方された延べ人数が1000(11人に一人の割合で処方された経験があると概算してます)としましょう.10万人に処方して1(0.001%)の死亡率です.インフルエンザによる死亡率よりは低い気がします(手元になんのデータもないので感覚です)

当局はこんな感じの大規模な調査を行って関連性を検討して現在ははっきりした関連は言えないとなっている状況です.内服後数時間では異常行動のリスクが上がるという意見もありますのでわかりませんが、いろんなバイアスを排除していくには結局大量の正確なデータを集めて解析を待つしかないと思われます。

もし譫妄の副作用率が高いとしても,有効性が高ければ使用すべき状況(インフルエンザの重症化のリスクがある人・鳥インフルエンザetc.)はあります.

家族の命を奪った薬と思えば,即刻禁止にしてこの世から消えてくれと思うのは当然ですが,リスク・ベネフィットを考えて,個々の症例だけではなく,全体として国民にどちらが有用かを検討しなければなりません.

<日本特有の問題>

過去に世界のタミフルの7割が日本で消費されたという話があります.どうして日本でそんなに消費されるのでしょうか?

1. 医療機関にアクセスしやすく,重症じゃなくても発熱1日目に病院受診.→海外では医療アクセスが悪い,すぐに受診することが少ない.

2. 医療費を気にする必要がなく,安易に高価な薬が処方される.→海外では医療費が高く,患者・医師ともに費用対効果比を考えて,軽症に薬を出さない.

3. インフルエンザ迅速検査が普及している.医療従事者・患者さんに検査好きの風土あり? →海外では医療費が高く念のために検査ということが少ない.

上記の状況で,発熱48時間以内でインフルエンザで医療機関に受診する例が少なく,しかも検査できる機関が少ないため,海外では日本ほど処方されません.

 

ここから今日の記事の本題です.上記を踏まえてこのタミフル大量消費で誰が一番得をしているのでしょうか?
製薬会社・医療機関という意見が多いと思いますが,実は僕たち現代に生きる日本人ではないでしょうか? 世界で類を見ない安い医療費で世界最高水準の医療を手軽に受けるという利益を現代の日本人は享受しているのです(それでも先進国最低の国民の医療満足度という悲しい状況です..パンデミックに使う大切な薬で世界が挙って備蓄して供給量不足の状況下で、大量消費した上で耐性ウイルスを誘発リスクも犯しています。。。皆、医療資源は共有財産だという感覚を忘れがちです)..そして,ここで感情論から医療をますます萎縮(医療崩壊)させて,その被害者は誰でしょうか?..僕たちの子供・孫の次世代日本人です.

まず批判ではなく,良い点を評価して,それを改善するには何が必要かを考えて行くべきと思います.次世代に繋がる医療のためには誰か個人の批判をするだけではなく,システムを改善していくことを考える必要があると思います.

次世代のためには,効率的な医療資源の投下(医療資源は限られており世代間で共有しないといけない)と合理的なリスクを取る必要があります.現在の世界で、異常に恵まれた日本の医療体制は崩壊が避けられません。

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完璧主義→∞の欲望

この話を読んでも,現在の日本に住んでいれば,少女の話は途上国の自分とは無縁の話と思う人が多いだろう.僕には,無縁の話とは思えない.移植のために数千万~億のお金の募金をして,渡米して手術を受けている現状は病気の種類が違うだけで同じ次元の話ではないだろうか.「命の沙汰は金次第」と無縁と思っているかもしれないが,実はすぐ身近に迫ってきているのである.現在の医療崩壊が進めば,さらに身近なものとなってくる.そしてその医療崩壊を生み出す原因は何か...自分たちの完璧主義に基づく批判(医療訴訟)だと感じる.

完璧主義は今日の日本を築いた日本人の良い面でもあるが,最近は悪い面が気になる.非建設的な批判だけして終わっている.

今の日本の医療は,完璧ではないが世界一流に属するレベルである.ただ国民には,先進国で最低の満足度という皮肉な状況である.物質的に豊かな国ながら,先進国でトップクラスの自殺率.どれもこれも,日本人の完璧主義→満足できない→批判→不幸の悪循環の表れに感じている.自分たち一人一人が,無限の欲望(完璧主義)から脱却して,不完全であることを認め合いながら完璧を目指す社会になる必要を感じる.

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リスクのある患者さんを診れば診る程,破産を早める現在の医療構造

私事により急遽本日から公開予定だった構想(妄想?)の発表を変更しました.話題を少し変えて,なぜそんなに現在の日本の医療システムは崩壊すると思うのか,一般の方へ解りやすく説明を試みます.

まず産科を想定してみましょう.40万の分娩費用で,10万円の収益があったとします.医療事故が発生し1億円の損害が発生するとします.この条件下では医療事故の発生率を0.1%にしたとしても収益はなしです.期待値10x0.999-1x0.001=-100と続ければ続けるほど収益は悪化します.医療の世界では経費削減で医療事故は増える傾向にありニアミスのような話はいくらでもあります,分娩を扱うのに医療事故を0.1%以下にすることは難しい状況です.その上,世界一と評される周産期医療の発達した現在の日本でも脳性麻痺の発生率は 0.2%あり,理論的にも不可能と思います(脳性麻痺は分娩によって引き起こされているのではなく,分娩によって新生児仮死などとして顕在化しているだけとも言われているため)

こんな状況では産科医療が崩壊するのは必然です.増加する医療訴訟が生んだ弊害です.

ただこれは産科に限った話ではありません.それ以外の職場も想定してみましょう.あなたが医師・看護師・病院経営者などの何らかの医療従事者になったとして,何かの医療処置に1万円の利益があるとします.事故が起こり1000万の損害が起こったとすれば,事故の発生率を0.1%にしても収益はありません.期待値1x0.999-1000x0.001=-10で続ければ続けるほど破産します.

現在これでもシステムが保たれていたのは,日本人特有の道徳・仕事が第一という考え方(善意に多分に依存しています),まだそこまで医療訴訟が多くなく民間の賠償保険も高くない上に,医療機関に公費による補助があるためです.

このまま増加する医療訴訟を放置すれば賠償保険料も高くなり,行き着く先はアメリカの医療です.救急車に乗って救急受診すると20万かかり,虫垂炎(盲腸)100万とかの医療費がかかる世界です.高い医療費→高い保険料で大量の無保険者を生みます .例え保険に入っても高い医療費をカバーしきれず,中流階級以下の家庭は大病をすれば医療費が払えず破産するという世界です.僕はそんな医療システムは嫌いです,何もしないで今の状態にジっと耐えるより,無駄に終わろうが少しでも次の世代に繋がる医療を目指した行動をとります.なぜならば,今と何も変わらなければ,医療崩壊は必然ですから..

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規則に人間が操られる

http://www.shikoku-np.co.jp/kagawa_news/social/article.aspx?id=20061105000047

上記の事件の詳細は存じ上げないが,世間一般には倫理を逸脱・規則違反でnegativeな意見が多いように思う.ただ,規則に人間が操られ過ぎているように思う.本来,規則は,善人を助け・悪人を罰し人間同士が幸せに生きて行くために生み出された道具と考える.

それが最近の医療界では移植・訴訟も含めて,善意の心を踏みにじる道具になっているように思う.人間が規則に合わせるのではなく,規則が善意で動く人を助け・守るように変わるべきという原点を忘れているように感じる.

罰せられないため(自分の身を守るため)に規則に沿うことだけ考える人々が保護され,人のためにリスクを犯す人が罰っせられる.規則を守ることは大事である,ただ善人がそれを犯した場合に何がそうさせているのか考えなければならないように思う.

形ばかりの倫理委員会を作って体裁を整える(建前)だけでなく,現場の本音を一般の人々が理解する場が必要である.移植に関わる微妙な問題に金銭的見返り無く実践する人々を苦しめ,臓器を海外に買いに行く人々を見逃している事実(買いに行く人も決して悪人ではない,そうせざるを得ない状況に追い込まれている).国内の医療技術を低下させて,やがて自分自身が困り,そして次の世代が一番被害を被る.

目の前の規則を守るだけでなく,その向こうに存在する大きな問題に多くの人が気付いて欲しい.


今の医療においては,法律・規則で悪人を罰するのではなく,善人を罰しているだけのように感じる.どんなに良い法律・規則を作っても,それを運用する人々が悪人ならうまく行かない.法律・規則を細かく定めるより,それを運用する国民の道徳を高めるのが第一と思う.何もしないでこのままであれば,このまま医療が崩壊して次世代が困るのは見えている.

倫理・道徳心の高さは日本人の強みであるが,最近は何かnegativeな方向に向かってしまっている気もする.

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産科の医療崩壊

まず,この二つの記事に目を通して欲しい.

(1) 19病院の搬送拒否,奈良の妊婦死亡
http://www.mainichi-msn.co.jp/shakai/wadai/news/20061020k0000e040067000c.html

(2) 産科医が超勤手当1億円と設備改善を要求
http://www.asahi.com/national/update/1022/OSK200610210109.html

たまたま,奈良の産科の話だがこれは氷山の一角で日本全国が多かれ少なかれ同様の状況である.
まず,(1)の記事では事故に遭われた御本人・御家族に冥福を申し上げたい.ただ,記事の内容からは,あたかも脳内出血を診断できていなかった産科医が悪いと思う人が大半であろう.産科医として,実際の臨床で分娩中に痙攣が起きれば,妊娠中毒症→子癇発作と思うのが当然である.抗痙攣薬を投与し,術前後の全身管理(呼吸管理・DICに対応)及び新生児仮死を考慮して高次施設への搬送を依頼するのは妥当である.
そこでCTを撮って脳内出血を診断しても,全身麻酔下に緊急帝王切開という治療法に変わりがない.人手が足りない状況でCTを撮りに行くより,搬送を急ぐのも妥当である.
もし,CTを撮り脳内出血が診断されていればどうなるか...搬送を断っていた病院が受けてくれるか?...それは満床・人手が足りない理由で断っていた病院が,より重症の脳内出血合併の人手のかかる妊婦を受けるとは思えない.単に搬入拒否した病院が後付した理由として,脳内出血があれば受け入れてくれるところがあったかもしれないと言っているだけである.

そして搬入先の病院はどんな状況か?それが記事(2)(本当にこの病院が産婦人科の高次機能病院かは知らないが,産婦人科医5人もいる病院であればそれなりの規模と想像する)である.「なんだ医者は時間外で1億も請求するのかアサマシイ!」と思うかもしれないが,限られた人的資源でなんとかきりもりしながら,なんともならない状況に最後の手段として社会に訴えるためにこういった行動をとっていると想像する.搬送を受ける余裕がないというのも当然の状況である.

これを独りの産科医の問題として片付けるだけでは,産科医療の崩壊を助長するだけである.誰が悪いわけでもない,産科医を非難することなく,国策としての社会制度を変えていく議論に発展して欲しい.

医師の中には痙攣なのになんでCTを撮らないんだと思う人も多いかもしれない.ただ産科医の立場で分娩中の痙攣で,第一に脳内出血を疑うのは難しい.痙攣後の意識朦朧とした患者の片麻痺などに気づくことなど,産科医には難しい.内科医であっても,痙攣を起こしたから頭部CTと思うことが多いのではないだろうか...意識昏睡の神経症状を取るのは,神経専門医でも難しい事がある.

日本の新生児医療は世界最高水準である.そんな中でも,大阪は周産期システムの整ったトップクラスの地域である.地理的に奈良から大阪へ搬送することは,決して難しくないはずである.日本で周産期の比較的整った大阪近辺でもこのあり様という危機的状況をみんなに気づいて欲しい.医療従事者の道徳・良識に多くを頼った現在の状況が長続きすることは困難である.

僕は,産婦人科医の専門医を持ちながら,一流の脳外科研修もさせてもらって,一般医師より周産期・脳血管障害に精通している.そして今では第一線の救急医療を離れて比較的自分の時間が取れる生活をさせてもらっている.僕の妻に言わせると,「あなたはいいところだけを勉強させてもらって,一番辛いところから逃げている」と言われる.そのとおりである.僕のように産科の第一線を離れる医師がこれ以上増えて欲しくない.
罪滅ぼしに,戦地に残した戦友へのメッセージとして今日の不定期記事を掲載させて頂く次第である.

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